【全4枚】傷病手当金の申請書の書き方｜本人・会社・医師の欄と戻されやすいミス

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悩んでいる人

傷病手当金の申請書をもらったけど、4枚もあって何から書けばいいのか…。

書き間違えて戻されたら、振り込みが遅れそうで不安です。

わかります。

私も仕事を辞めたくてもなかなか辞められなかったので、体がしんどいときに書類と向き合う大変さは、よくわかるんです。

結論：協会けんぽの傷病手当金の申請書は全4枚で、1・2枚目を本人、3枚目を会社、4枚目を医師が書き、そろえて加入している支部へ出します。

いちばん大事なのは、本人が書く「申請期間」と医師が書く「働けないと認めた期間」をぴったり同じにすることです。

健康保険組合の人は様式が違うので、最初に自分の保険者を確かめるところから始めましょう。

傷病手当金の申請書はどこでもらう？協会けんぽと健保組合の見分け方

申請書は、入っている健康保険によって様式が違います。

まずは資格確認書か「資格情報のお知らせ」を見て、保険者の名前が「全国健康保険協会」か「〇〇健康保険組合」かを確かめましょう。

マイナポータルでも、自分の保険者を確かめられます。

健保組合の人が協会けんぽの様式で出すと受け付けてもらえないことがあるので、組合のサイトの申請書を使ってください。

たとえば、申請書が2枚1組で、初回だけ出勤簿や賃金台帳の写しを付ける健保組合もあります。

会社の総務がまとめて手続きしている職場なら、総務から申請書をもらって会社経由で出す流れになることも多いですよ。

国民健康保険の人は？

国民健康保険には、原則として傷病手当金の制度がありません。

くわしくは国民健康保険の傷病手当金で確かめてください。

制度そのものの全体像は、傷病手当金とは？にまとめています。

傷病手当金の申請書は4枚｜本人・会社・医師が書く欄の全体像

協会けんぽの申請書は、2026年6月版の様式で全4ページです。

在職中の申請は1〜4ページをそろえて出すのが基本で、必要なページが欠けていると戻されてしまいます。

回す順番は、本人が1・2ページを書いてから、医師と会社に頼む形がわかりやすいです。

会社と医師の証明日は申請期間の最終日より後でないといけないので、期間が終わってから頼むようにしましょう。

傷病手当金の申請書の書き方①本人が書く1・2枚目

本人が書くのは1・2ページ目です。

黒のボールペンなど消えないペンで書き、間違えたところは二重線で消して書き直します。

記号・番号とマイナンバー

記号・番号は資格確認書などのとおりに書けば、マイナンバーの欄も本人確認書類もいりません。

「玉」と「五」のように読み違えられやすい字は、ていねいに書いておくと安心です。

振込口座は本人名義だけ

振込先は原則として本人名義の口座だけで、家族や会社の口座は使えません。

ゆうちょ銀行は支店名と口座番号の書き方を、ほかの銀行は「本店」と「本店営業部」の違いを、通帳で確かめてから書きましょう。

申請期間・仕事の内容・傷病名

申請期間は待期の3日も含めて書き、まだ来ていない未来の日付は書けません。

仕事の内容は「事務」だけでなく「パソコンでの経理入力」のように、具体的に書きます。

傷病名は、医師が4ページ目に書く名前とずれないようにしておくと、問い合わせが減って楽ですよ。

報酬・労災・年金の質問

2ページ目には、休んだ期間に給料をもらったか、労災の給付や障害年金を受けているか、などを答える欄があります。

給料をもらっていなければ「いいえ」、もらっているなら3ページ目の会社の記入と合っているかを確かめて「はい」を選ぶ形です。

障害年金や、退職後に老齢年金を受けている人は、年金額がわかる書類のコピーを付けます。

傷病手当金の申請書の書き方②会社（事業主）に書いてもらう3枚目

3ページ目は、会社に「その期間に出勤したか」「休んだ日に給料を払ったか」を証明してもらうページです。

協会けんぽでは、賃金台帳や出勤簿のコピーを付ける必要はありません。

在職中に申請するときは、2回目以降も毎回3ページ目が必要です。

会社がなかなか書いてくれないと申請自体が止まってしまうので、締め日が過ぎたらすぐ総務に頼み、それでも進まないときは加入している支部に電話で相談してみましょう。

休職中の会社とのやり取りの進め方は、休職するには？でも書いています。

傷病手当金の申請書の書き方③医師に書いてもらう4枚目

4ページ目は、主治医に「この期間は働けなかった」と証明してもらうページです。

4ページ目は医療機関が書くもので、本人が書いたものや、診断書で代わりにすることはできません。

医師が書く「働けないと認めた期間」と、本人が2ページ目に書いた申請期間が同じでないと、合わない日は支給されません。

医師は診察した事実をもとに書くので、申請する期間のなかで受診していることが前提になります。

医療機関の証明日も、働けなかった期間の最終日より後の日付です。

書いてもらうのにかかる日数や費用は医療機関ごとに違うので、受付で先に聞いておくと予定が立てやすいですよ。

傷病手当金の申請書の送り先・提出方法と添付書類

協会けんぽの申請書は、加入している支部へ郵送するか、電子申請で出します。

郵送でも電子申請でも、出す前に4ページすべてのコピーを取っておくと、問い合わせが来たときに慌てません。

協会けんぽの窓口で現金を受け取るしくみはないので、振り込みは書いた口座だけです。

添付書類は、当てはまる人だけが付けます。

傷病手当金の申請書はいつ出す？申請の単位・振込までの日数・時効

申請書は、休み終わってからまとめて出しても、途中で区切って出してもかまいません。

協会けんぽは、給料の締め日ごとに1か月単位で出すことをすすめています。

不備がなければ、協会けんぽでは受付から10営業日以内に振り込まれます（2026年10月時点）。

申請できる期限は、働けなかった日ごとにその翌日から2年で、過ぎた日の分は受け取れなくなります（健康保険法193条）。

振り込みの時期や初回が遅れる理由は、傷病手当金の支給日でくわしく見られます。

待期3日の数え方は、傷病手当金の待機期間3日の数え方で確かめておくと、申請期間の書き方で迷いません。

傷病手当金の申請書で戻されやすいミス10個

協会けんぽ岡山支部の注意点には、よくある不備がまとめられています。

出す前に、次の10個だけ見直してみてください。

とくに①と②は戻されやすいので、医師の欄を受け取ったらその場で期間を見比べるのがおすすめです。

もし戻されても、直して出し直せば大丈夫なので、あわてなくていいですよ。

傷病手当金の申請書を退職後に出すとき

退職後も条件を満たしていれば、同じ申請書で残りの期間を申請します。

退職日の翌日以降の期間だけを申請するときは、3ページ目（会社の欄）はいりません。

仕事の内容の欄には、退職する前にしていた仕事を書きます。

2ページ目の年金の質問には、退職後に老齢年金などを受けているかどうかを答える欄もあります。

退職日に出勤すると、退職後の分は受け取れなくなるので気をつけてください。

傷病手当金を受けているあいだの失業保険は、受け取れる期間を後ろにずらす手続きをしておくと、働けるようになってから受け取れます（病気で退職したときの失業保険）。

退職後も受け取るための条件と申請の流れは、傷病手当金は退職後ももらえる？で、もらえないケースは傷病手当金が退職後にもらえない理由で整理しています。

傷病手当金の申請書まとめ｜期間をそろえて4枚で出す

傷病手当金の申請書は、期間をそろえることと4枚をそろえることさえ押さえれば、1回で通る形に近づきます。

今日やっておきたいのは、自分の保険者を確かめて正しい申請書をダウンロードすることと、申請期間をカレンダーで決めることの2つです。

体調がすぐれないときは、1日で全部書こうとせず、本人の欄だけ先に書いておくくらいで十分ですよ。

休みが長引きそうなときは、主治医と相談しながら、働き直し方の下見も少しずつ考えていけば大丈夫です。

金額や振り込みの時期は、次の記事で確かめておきましょう。